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Par Marco Laverdière

Attendu depuis l’annonce, en mai 2023, d’un « vaste chantier de modernisation du système professionnel, le Projet de loi 67 présenté le 4 juin dernier marque une première étape de ce processus. Avec pour titre la Loi modifiant le Code des professions pour la modernisation du système professionnel et visant l’élargissement de certaines pratiques professionnelles dans le domaine de la santé et des services sociaux, il apparaît viser chacun des trois volets du chantier de modernisation, soit l'allègement réglementaire, la modernisation du Code des professions et l’élargissement des professions, ce dernier volet correspondant au « décloisonnement des professions » souhaité dans le cadre du Plan Santé présenté en 2022.

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Voici donc une analyse de certaines des mesures du Projet de loi 67 qui pourraient retenir l’attention au cours des travaux parlementaires à venir.

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Le diagnostic posé par des non-médecins: une reconnaissance nécessaire, mais tardive et incomplète‍

Dans les notes explicatives relatives au Projet de loi 67, il est indiqué qu’il « permet à certains professionnels du domaine de la santé de poser un diagnostic en santé mentale. ».

S’agit-il bien ici de « permettre » ?

Pour comprendre de quoi il en retourne, il convient de rappeler l’histoire tortueuse de la reconnaissance du diagnostic posé par des professionnels de la santé autres que des médecins au Québec (en complément sur cette question, voir ce texte). 

Lors de l’adoption des lois professionnelles dans les années 70, le terme « diagnostic » n’avait été utilisé que dans la définition des champs d’exercice des médecins, dentistes et médecins vétérinaires. En 2001, le Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines (aussi connu comme le « Groupe Bernier ») considérait, dans son premier rapport (p. 249) que « le diagnostic doit être réservé aux médecins, sans être partagé avec d’autres professionnels de la santé » puisque « le médecin est le seul professionnel de la santé qui possède les connaissances sur l’ensemble des systèmes du corps humain ». Les réformes législatives intervenues sur la base de ces travaux, principalement en 2001 (Projet de loi 90) et 2009 (Projet de loi 21), ont fait en sorte que les activités de nature diagnostique réalisées par des professionnels autres que les médecins étaient généralement qualifiées d’ « évaluation ». Pourtant, en 2005, la Cour d’appel du Québec favorisait une interprétation beaucoup moins restrictive, qui allait « au delà des mots » utilisés dans les lois en cause et qui l’amenait à conclure qu’il « serait illogique de permettre à un chiropraticien, qui est un professionnel exerçant sa profession de façon autonome, de pratiquer un traitement chiropratique sur une personne sans avoir diagnostiqué au préalable un problème pouvant être corrigé par un tel traitement » (par. 10 et 13). 

Partant de là, il apparaît raisonnable de penser que ce qui est vrai pour les chiropraticiens l’est également pour d’autres professionnels de la santé qui exercent leur profession de façon autonome et qui, dans ce contexte, déterminent des traitements sur la base d’une démarche clinique qu’ils ont eux-mêmes réalisée, en vue d’identifier une maladie, un trouble ou une déficience de la santé. 

On note par ailleurs qu’avec le Projet de loi 43 adopté en 2020, les infirmières praticiennes spécialisées se sont vu reconnaître le droit de « diagnostiquer les maladies », cette mesure ayant été accompagnée de l’élimination de diverses conditions qui limitaient leur autonomie. Plus récemment, en 2023, un « comité d’experts sur l’exercice du diagnostic dans le domaine de la santé » était constitué par l’Office des professions du Québec et le ministère de la Santé et des Services sociaux. Les travaux de ce comité devaient d’abord concerner le domaine de la santé mentale et des relations humaines et devraient ensuite porter sur celui de la santé physique.

C’est ainsi que le Projet de loi 67 propose, en ce qui concerne la définition de certaines activités réservées en santé mentale, de remplacer le terme « évaluer » par le terme « diagnostiquer », à l’article 37.1 du Code des professions (pour les psychologues, les conseillers et conseillères d’orientation, les orthophonistes et les sexologues) de même qu’à l’article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers (pour les infirmières qui satisfont à certaines conditions de formation et d’expérience). Étrangement, les champs d’exercice des professions en question ne sont pas modifiés en conséquence, même lorsque l’activité diagnostique en cause est l’une caractéristique importante de leur pratique. 

À l’évidence, l’opération ne consiste pas à autoriser les professionnels en question à réaliser une « nouvelle » activité, qu’ils ne seraient pas déjà autorisés à exercer en ce qui concerne l’identification de certains problèmes de santé mentale. Elle vise plutôt à reconnaître que cette activité qu’ils réalisent déjà constitue bien un « diagnostic ». Il ne s’agit donc pas d’un phénomène de transsubstantiation!

Les ordres professionnels dont les membres sont visés par la mesure ont bien compris de quoi il s’agit, en la présentant comme une « clarification » ou un « ajustement sémantique » et en signifiant une qu’ils « pourront désormais qualifier leurs conclusions cliniques de diagnostics » ou encore, qu’ils pourront « utiliser le mot diagnostic ». 

En quelque sorte, on pourrait dire qu’en 2024, le législateur québécois est appelé à franchir une étape de plus vers la reconnaissance d’un fait qui avait déjà été reconnu par la Cour d’appel dès 2005.

Au delà du changement terminologique, la reconnaissance formelle, par voie législative, de la capacité diagnostique des professionnels en question est susceptible de faciliter l’accès, pour les patients concernés, à certaines ressources ou prestations auprès d’employeurs, d’assureurs ou d’autres organismes publics ou privés, lorsque l’établissement d’un diagnostic en santé mentale est un passage obligé. Il ne s’agit pas, comme certains semblent le concevoir, de faire en sorte qu’il y ait « plus de diagnostics », mais bien de reconnaître ceux qui existent déjà et qu’actuellement, on qualifie artificiellement « d’évaluations », « d’impressions diagnostiques » ou par d’autres périphrases. Et bien sûr, ce changement législatif ne fera pas apparaître, comme par magie, les ressources requises pour les personnes aux prises avec un problème de santé mentale, mais il fera disparaître un obstacle inutile sur leur parcours.

Il reste maintenant à faire la même opération avec les professions du secteur de la santé physique, en espérant que d’ici là, on réussisse à éviter les « tourments existentiels » habituels sur cette question.

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Autoriser la pratique en OBNL: bien sûr, mais pourquoi un processus aussi lourd?

À l’instar de ce que l’adoption du Projet de loi 34 en 2023 avait déjà établi pour les avocats et les notaires, le Projet de loi 67 vise, selon les notes explicatives, à permettre « à l’ensemble des ordres professionnels d’autoriser, en vertu d’un règlement, l’exercice d’une profession au sein d’une personne morale sans but lucratif » (modifications aux art. 187.11 et suiv. C.P.).

On admettra d’emblée l’intérêt de permettre aux professionnels d’exercer au sein d’organismes à but non lucratif (OBNL), soit notamment, si on en juge par les règlements applicables aux avocats et aux notaires, ceux constitués en vertu de la partie III de la Loi sur les compagnies ou encore, en vertu de la Loi sur les coopératives. 

Pour autant, on reste perplexe devant l’idée qu’il faille modifier le Code des professions de cette façon pour en arriver à ce résultat.

D’abord, les professionnels du domaine de la santé n’ont évidemment pas attendu cette modification législative pour exercer dans divers OBNL. Ils y sont déjà présents depuis longtemps, pour offrir divers services à la population, notamment dans ce qu’on désigne comme les « organismes communautaires » reconnus en vertu de la Loi sur les services de santé et services sociaux (voir notamment les art. 334 à 338.1, bientôt remplacés par les art. 504 à 507 de la Loi visant à rendre le système de santé et de services sociaux plus efficace), ainsi que dans les quelque 40 coopératives de santé qu’on retrouve au Québec.

Par ailleurs, l’approche proposée semble s’appuyer sur l’idée voulant qu’un professionnel ne pourrait exercer que dans les organisations et entreprises dont la forme juridique est spécifiquement autorisée en vertu du Code des professions (ou d’une loi afférente), soit dans l’immédiat (art. 187.11 C.P.), uniquement les sociétés par actions (SPA) et les sociétés en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL). Cette prémisse apparaît peu compatible avec la réalité très diversifiée des pratiques professionnelles au Québec, puisqu’on retrouve des professionnels exerçant dans de multiples formes juridiques d’entreprises et d’organisations, au-delà des seules SPA et SECRL, autant dans le secteur public que privé et autant pour la prestation de services internes qu’externes. D’ailleurs, les raisons généralement invoquées au soutien d’une interprétation aussi restrictive ne sont pas très convaincantes, du moins dans la perspective de l’ensemble des professions régies par le Code des professions. Si des restrictions déontologiques (règles sur le partage d’honoraires ou sur les conflits d’intérêts, par exemple) ou d’éventuelles considérations liées à l’exercice illégal d’activités professionnelles par des personnes morales constituent des obstacles à l'exercice au sein de diverses formes juridiques d’entreprises ou d’organisations, peut-être vaudrait-il mieux éliminer ou adapter les dispositions en cause plutôt que de constituer un régime réglementaire d’autorisation spécifique pour chacune d'entre elles. L’argument relatif au maintien de la responsabilité personnelle du professionnel n’est pas non plus une justification à la mise en place d’un tel régime d’autorisation réglementaire, cette responsabilité étant bien établie sans égard au statut du professionnel (propriétaire-associé, travailleur autonome, salarié, etc.) et au besoin, pouvant être réaffirmée par des dispositions insérées dans le Code des professions.

Alors que l’un des volets importants du processus de modernisation en cours est l’allègement réglementaire, le projet de loi 67 fait en sorte que chaque ordre qui voudra autoriser ses membres à exercer en OBNL devra adopter ou modifier un règlement en conséquence (suivant l’art. 94 p) C.P. modifié). Une mince consolation ici est qu’un nouveau règlement en la matière ne nécessitera plus une approbation gouvernementale, mais l’Office des professions sera tenu de consulter les « ministres intéressés » avant d’approuver un tel règlement (art. 95.2 C.P. modifié). Le résultat sera sans doute un alourdissement du fardeau relatif au traitement réglementaire que les ordres et l’Office doivent supporter, lequel constitue déjà un problème aux yeux de plusieurs. Aussi, les professionnels concernés, et indirectement, les OBNL dans lesquels ils exercent, pourraient avoir à assumer de nouvelles exigences administratives (déclarations, frais, etc.), comme celles applicables dans le cas des SPA et SECRL. Il y a donc quelques raisons légitimes de questionner la proportionnalité entre les moyens d’encadrement proposés et les risques posés par l’exercice d’activités professionnelles au sein d’un OBNL.

En définitive, s’il faut vraiment accepter l’idée que des modifications législatives sont requises pour autoriser l’exercice d’activités professionnelles en OBNL, pourquoi ne pas miser uniquement sur des dispositions communes insérées dans le Code des professions, quitte à ce que si des enjeux spécifiques pour une profession l’exigent, des règlements complémentaires puissent être adoptés par l’ordre concerné ? Peut-être d’ailleurs faudrait-il faire de même pour les SPA et les SENCRL, sans compter les autres formes juridiques d’organisations ou d’entreprises. On pourrait ainsi s’inspirer de l’approche qui semble être privilégiée pour les « sociétés professionnelles de la santé » en Ontario (voir l’art. 43(1) (e) et à l’annexe 2: 85.8 à 85.14 et 94 (t) (t.1) de la loi-cadre).

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L’exigence de « coûts modiques » pour les services professionnels rendus en OBNL: une approche trop restrictive?

Une autre difficulté soulevée par le Projet de loi 67 (nouvel article 187.19.1 C.P.) concerne une exigence selon laquelle un professionnel qui exerce dans un OBNL « ne doit pas permettre que soient exigés [...] des honoraires ou des frais qui, globalement, excèdent un coût modique ». 

Évidemment, il est vrai que les OBNL peuvent avoir pour mission d’assurer l’accessibilité financière à certains services. Il est aussi vrai qu’ils peuvent avoir d’autres buts. Par exemple, on retrouve ce qui suit dans la Loi sur les coopératives (art. 3), en ce qui concerne les raisons pour lesquelles une coopérative peut être constituée:

Une coopérative est une personne morale regroupant des personnes ou sociétés qui ont des besoins économiques, sociaux ou culturels communs et qui, en vue de les satisfaire, s’associent pour exploiter une entreprise conformément aux règles d’action coopérative.

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Il est ainsi plausible que des coopératives soient constituées pour assurer la disponibilité de services professionnels dans certaines régions ou pour d’autres finalités d’intérêt public, sans exclure que ces services soient offerts à un prix régulier compte tenu des tarifs habituels. Il pourrait en être ainsi des OBNL qu’on retrouve dans le secteur de la santé et des services sociaux, qui peuvent poursuivre des objectifs d’accessibilité géographique, de réponse aux besoins de certaines clientèles marginalisées ou ayant des besoins particuliers, etc.  

Si l’exigence des « coûts modiques » qui a été intégrée au Projet de loi 34 pour les avocats et les notaires a une quelconque pertinence relativement aux services juridiques, il n’est donc pas certain qu’il en soit ainsi pour d’autres services professionnels. D’ailleurs, la tarification des services fait déjà l’objet de dispositions déontologiques qui, au besoin, pourraient être adaptées si des enjeux particuliers pour une profession sont soulevés par l’exercice en OBNL. Le résultat de l’adoption du Projet de loi 67 ne devrait évidemment pas être de compromettre la dispensation de services professionnels au sein d’un OBNL s’il s’avère que des objectifs socioéconomiques légitimes sont poursuivis, sans se traduire par l’offre de services à « coûts modiques ». 

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Qu’en est-il de l’encadrement des tierces parties?

Comme déjà signalé et sans remettre en question la pertinence de favoriser l’exercice d’activités professionnelles en OBNL, il n’était pas apparu, sauf erreur, que des risques significatifs pour la protection du public aient été identifiés à l’égard de ce mode d’exercice. Dans l’ordre des priorités, on peut ainsi se demander s’il ne serait pas au moins aussi important de se préoccuper plus largement de l’encadrement des tierces parties qui interviennent de différentes façons dans l’offre de services professionnels, 

On pense ici aux investisseurs, franchiseurs, opérateurs et autres intervenants corporatifs qui ont un impact non négligeable sur le cadre d’exercice des professionnels, parfois en favorisant des pratiques incompatibles avec la déontologie en ce qui concerne la sélection de patients, la tarification des services, la tenue de dossiers, la formation et la gestion du personnel, l’entretien des équipements, etc. À cet égard d’ailleurs, l’encadrement relatif à l’exercice en société (SPA et SENCRL) s’est avéré insuffisant, tant il est facile pour des tiers non professionnels de contourner les règles en question pour prendre le contrôle, plus ou moins directement, de firmes de services professionnels. On pense par exemple au phénomène de l’acquisition de cliniques de professionnels de la santé par des tiers investisseurs, tant au Québec qu’ailleurs au Canada et aux États-Unis.

On se rappellera à ce sujet la recommandation 28 formulée par la Commission Charbonneau dans son rapport de 2015 voulant que « les firmes de services professionnels liées au domaine de la construction soient assujetties au pouvoir d’encadrement des ordres professionnels dans leur secteur d’activités ». Les raisons invoquées au soutien de cette recommandation pourraient trouver une résonance certaine avec ce qui se passe dans d’autres secteurs, y compris dans le domaine de la santé. 

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Pour plus d’agilité : projets pilotes et autorisations spéciales 

Il y a lieu ici d’abord de saluer une mesure prévue par le Projet de loi 67 (nouvel article 198.1 C.P.), permettant « la mise en œuvre d’un projet pilote relatif à toute matière visée par le [...] code, par la loi constituant un ordre ou par un règlement pris pour leur application dans le but d’étudier, d’améliorer ou de définir des normes applicables en ces matières ». Il s’agit d’une mesure souhaitable pour favoriser une plus grande agilité au chapitre de l’évolution du droit professionnel, en permettant ce qu’on appelle aussi parfois un « bac à sable réglementaire » (regulatory sandbox). Une telle possibilité peut s’avérer particulièrement utile pour tester certaines innovations, notamment sur le plan technologique ou de l’organisation des services dans un contexte donné.

Cela dit, on peut se demander si le processus d’obtention d’un décret gouvernemental à cette fin ne sera pas aussi lourd que le processus régulier de modifications réglementaires prévu par le Code des professions. Pour éviter cette éventualité, on pourrait concevoir que des projets pilotes puissent être constitués à l’initiative des ordres professionnels, avec l’autorisation du ministre ou de l’Office des professions et moyennant certaines autres conditions et limites (avis public préalable, limite de temps, etc.). D’ailleurs, une mesure analogue est prévue dans le réseau de la santé et des services sociaux pour la constitution d’un « projet expérimental », sur la base d’une autorisation ministérielle (art. 434 de la Loi sur les services de santé et services sociaux, bientôt remplacé par l’art. 763 de la Loi visant à rendre le système de santé et de services sociaux plus efficace). Le ministre de la Santé a d’ailleurs déjà autorisé, en 2023, un projet expérimental concernant certaines activités professionnelles (candidates infirmières en salles d’accouchement).

La mesure consistant à prévoir qu’en situation d’urgence, « le ministre chargé de l’application des lois professionnelles peut autoriser un ordre professionnel à délivrer des autorisations spéciales d’exercer des activités professionnelles réservées aux membres d’un ordre » (nouvel article 42.5 C.P.) est également appréciable. Mais ici aussi, on aurait pu envisager une certaine simplification, par une pérennisation des mesures prises dans le cadre de la pandémie de la COVID-19. Il s’agirait de permettre aux ordres professionnels d’émettre des autorisations spéciales à des personnes en cours de formation initiale ou à des professionnels retraités, sans attendre une autorisation ministérielle spécifique à cette fin, dès lors qu’un état d’urgence est déclaré (que ce soit en vertu de la Loi sur la santé publique, de la Loi sur la sécurité civile ou autrement) ou dans d’autres contextes exceptionnels. Rappelons qu’au terme de l’état d’urgence sanitaire relatif à la COVID-19, on a ainsi pérennisé, dans un règlement, l’autorisation, pour des professionnels de la santé de participer à des activités de dépistage et de vaccination dans certaines situations particulières, sans qu’il n’y ait d’autorisation ministérielle préalable. Bien sûr, le ministre pourrait pour sa part se voir confier un pouvoir général pour permettre l’émission de telles autorisations dans d’autres cas non spécifiés, étant compris que celles-ci ne devraient être utilisées que pour des situations hors normes et temporaires.

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D’autres défis importants à relever

Selon le communiqué par lequel il a été annoncé, la prémisse du chantier de modernisation dans lequel s’inscrit le Projet de loi 67 est que « le système professionnel québécois ne répond plus aux besoins actuels », ce qui semble correspondre à une perception assez répandue, bien qu’elle ne soit pas nécessairement documentée sur tous les plans. À tout événement, il faut souhaiter que cette première phase se déroule rondement, pour pouvoir passer aux prochaines étapes sans trop tarder. Ne serait-ce qu’au regard des autres enjeux de décloisonnement des professions du secteur de la santé et de ceux qui sont liés aux développements technologiques qui peuvent impacter d’une façon ou d’une autre l’offre de services professionnels, le système professionnel n’a peut-être pas le « luxe du temps » pour faire le rattrapage requis.

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